ΕΞΕΛΙΞΕΙΣ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΕΠΙΣΤΗΜΗ

Ο,ΤΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΑΚΟ ΝΑ ΞΕΡΟΥΜΕ ΓΙΑ ΤΙΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΤΟ ΜΑΣΤΟ

Επεμβάσεις μαστού από τη πλευρά του Πλαστικού Χειρουργού.

Ιατρική φιλοσοφία, αισθητική αντίληψη, λειτουργικότητα του μαζικού αδένα και αποκατάσταση της γυναικείας σιλουέτας. 

Σημαντικό στοιχείο θηλυκότητας, αλλά και όργανο θηλασμού ο μαστός, αποτελεί ιδιαίτερο χαρακτηριστικό του γυναικείου φύλου.

Πολλά  αισθητικά και λειτουργικά προβλήματα που παρουσιάζονται στο μαστό της γυναίκας, απαιτούν πληθώρα χειρουργικών τεχνικών προκειμένου να εξυπηρετήσουν διαφορετικές ανάγκες λειτουργικής επανόρθωσης και αισθητικής αποκατάστασης.

Θα διαλέξουμε τις σημαντικότερες και θα τις περιγράψουμε με την αντικειμενικότητα ενός επιστημονικού εντύπου, απλοποιημένα όμως για το κοινό αναγνώστη.

Αύξηση μαστού:

Σε απλασία ή ατροφία μαστού, σε μικρό αισθητικά μέγεθος μαστού και σε ορισμένες περιπτώσεις μαστεκτομής, η αύξηση του μαστού με ένθεμα (και όχι πρόθεμα) σιλικόνης, συνήθως είναι η επέμβαση που επιλέγουμε.

Η απλασία ή η ατροφία μαστού είναι σύνδρομο «εκ γενετής» όπου και οι μείζονες θωρακικοί μύες λείπουν ή είναι ατροφικοί και αντιμετωπίζονται με τον ίδιο περίπου τρόπο.

Το σχήμα, το μέγεθος, το προφίλ και το είδος του ενθέματος αποφασίζονται στη προεγχειρητική επίσκεψη, ανάλογα με τις αισθητικές ανάγκες, (το ύψος της γυναίκας και το εύρος του θώρακά της), αλλά και τις προτιμήσεις της. Το σχήμα του ενθέματος μπορεί να είναι στρογγυλό ή σταγονοειδές. Μπορεί να έχει χαμηλό προφίλ με ευρύτερη βάση ή ψηλό προφίλ με στενότερη βάση. Το περιεχόμενο ενός ενθέματος μπορεί να είναι συνεκτική σιλικόνη, γέλλη σιλικόνης ή φυσιολογικός ορός. Γέλλη σιλικόνης δεν συνηθίζεται πια και ενθέματα φυσιολογικού ορού μόνο σε ειδικές τεχνικές. Η επιφάνεια του ενθέματος επιβάλλεται να είναι πάντα τραχεία για την ελαχιστοποίηση των πιθανοτήτων ανάπτυξης κάψας (ουλής) γύρω από αυτό.

Η τομή που γίνεται για τη δημιουργία χώρου για τη τοποθέτηση του ενθέματος είναι πολύ μικρή , 2-3cm στο κάτω όριο της θηλής. Η ουλή βαθμιαία εξασθενεί και δεν εντοπίζεται εύκολα. Τεχνικές με τομές από τη μασχάλη ή την υπομάστια πτυχή δεν προτιμούνται αφού η πρώτη συχνά παρουσιάζει επιπλοκές από κακή αιμόσταση και η δεύτερη αφήνει πάντα εμφανή ουλή. Τεχνική που έχει επίσης αναπτυχθεί και έχει εφαρμοστεί επιλεκτικά λίγες φορές είναι η ενδοσκοπική τοποθέτηση με μικρή τομή από τον ομφαλό. Το αρνητικό της τεχνικής είναι η υποχρεωτική τοποθέτηση ενθέματος φυσιολογικού ορού που παρουσιάζει σκληρή, μη φυσική υφή του μαστού με έντονη “στητή” εμφάνιση.

Η επέμβαση είναι απλή από πλευράς μετεγχειρητικής πορείας. Η διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι μισή με μια ώρα. Η ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο την ίδια μέρα.

Στην ασθενή συνιστάται να μην χρησιμοποιήσει ασπιρίνη ή ανάλογα σκευάσματα λίγες μέρες πριν και λίγες μέρες μετά την επέμβαση για το κίνδυνο αιμορραγιών. Έντονο μετεγχειρητικό άλγος δεν υπάρχει και όποιο υπάρξει, εύκολα παρέρχεται με απλά γνωστά παυσίπονα. Ιδιαίτερες μετεγχειρητικές προφυλάξεις δεν είναι απαραίτητες εκτός από τη συνεχή χρήση του στηθόδεσμου και το να αποφύγει να κοιμηθεί μπρούμητα για ένα μήνα.

Μείωση μαστού – ανόρθωση μαστού      

Η μεγαλομαστία ή γιγαντομαστία είναι ένα μεγάλο αισθητικό και λειτουργικό πρόβλημα των γυναικών. Ινοκυστική μαστοπάθεια, παθήσεις της σπονδυλικής στήλης με βασανιστικές θωρακαλγίες, ενοχλητικά παρατρίμματα στην υπομάστια πτυχή, ακόμη και καρκίνος του μαστού είναι μερικά από τα σοβαρά προβλήματα που αντιμετωπίζουν συχνά οι γυναίκες με μεγάλη μάζα μαστού.  Αλλά και από αισθητική άποψη, τα αυλάκια που δημιουργούνται στους ώμους από το στηθόδεσμο, η άσχημη εικόνα του στήθους με την μεγάλη πτώση, τις τεράστιες θηλές και τις ραγάδες καθώς και η επιλογή των ρούχων αποτελεί ένα μόνιμο, βασανιστικό άγχος για τις γυναίκες με μεγαλομαστία.

Η χειρουργική επέμβαση, που επιλέγει ο πλαστικός χειρουργός για τη λύση του προβλήματος είναι η λειτουργική μειωτική μαστών. Η ασθενής αποκτά  μαστούς μικρούς σε μέγεθος, ανάλογους με τη προσυνεννόησή της με το χειρουργό, ωραίους σε σχήμα, με πλήρη αισθητικότητα των θηλών και ικανούς να θηλάσουν αν χρειαστεί. Η τεχνική είναι ίδια και για τη ανόρθωση των μαστών, χωρίς όμως αφαίρεση μαζικού ιστού.  

Η πτώση του μαστού παρουσιάζει διαβαθμίσεις από ασθενή σε ασθενή. Ταξινομήθηκε από τους πλαστικούς χειρουργούς, ανάλογα με τη θέση της θηλής σε σχέση την υπομάστιο πτυχή, σε τέσσερις  βαθμούς. Συχνά το σύμπλεγμα θηλής και περιθηλαίας άλως δεν είναι μόνο πτωτικό αλλά και δύσμορφο ( π.χ. μεγάλο σε μέγεθος) με κακή θέση (π.χ. έσω και κάτω). Η ανισομαστία επίσης δεν είναι σπάνιο φαινόμενο σε τέτοιους μαστούς.

Η κλασική χειρουργική τεχνική αφήνει ουλές τύπου άγκυρας ή ανάστροφου Τ. Η καινούργια τεχνική, που επινοήθηκε (από μας) και δημοσιεύτηκε στο αμερικάνικο επιστημονικό περιοδικό της πλαστικής χειρουργικής, έχει περιορίσει τις ουλές σε μία λοξή προς τα κάτω και έξω ανεξάρτητα από το μέγεθος ή τη πτώση του μαστού. Με τον καιρό αυτή απαλύνεται ώστε να θυμίζει φαρδιά ραγάδα.

Η λήψη ασπιρίνης δεν επιτρέπεται για λίγες μέρες πριν και μετά την επέμβαση

Η επέμβαση διαρκεί περίπου 2 ώρες και η ασθενής φεύγει από το νοσοκομείο την ίδια μέρα. Η μετεγχειρητική πορεία είναι απλή για την ασθενή και εφόσον επιβάλλεται  μπορεί να επιστρέψει στην εργασία της σε δύο μέρες. Η μετεγχειρητική φροντίδα είναι εύκολη αλλά διαφορετική από εκείνη της αύξησης του μαστού. Η ασθενής στη περίπτωση αυτή έχει χειρουργικές τομές που θα χρειαστούν αλλαγές. Η πρώτη αλλαγή γίνεται από το χειρουργό τη δεύτερη μετεγχειρητική μέρα. Τη τέταρτη μετεγχειρητική μέρα η ασθενής μόνη της αφαιρεί τις γάζες, κάνει ντους, στεγνώνεται με καθαρή πετσέτα και τοποθετεί ξανά τις γάζες κάτω από το στηθόδεσμο. Την έκτη μετεγχειρητική μέρα επιστρέφει στο χειρουργό της για την αφαίρεση των ραμμάτων. 

Επανόρθωση του μαστού μετά από μαστεκτομή:

Η επανόρθωση του μαστού μπορεί να ξεκινήσει ταυτόχρονα με την αρχική επέμβαση της μαστεκτομής, τοποθετώντας διατατήρα ιστών κάτω από τους μύες του θώρακος, ή αργότερα με τεχνική που θα επιλεγεί ανάλογα με τις υπάρχουσες τοπικές συνθήκες του δέρματος της περιοχής.

Βοηθώντας τον αναγνώστη για την κατανόηση του θέματος, το οποίο συχνά δεν έχει πλήρως κατανοηθεί και από τους χειρουργούς καρκίνου μαστού, θα λέγαμε ότι η άμεση τοποθέτηση διατατήρα ιστών κάτω από τους θωρακικούς μύες στην αρχική επέμβαση, δίνει τη δυνατότητα επανόρθωσης του μαστού σε λίγες εβδομάδες με ένθεμα σιλικόνης. Η διαδικασία αυτή δεν αναιρεί τον ογκολογικό χειρισμό της ασθενούς (χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία)  απλώς τον καθυστερεί μικρό χρονικό διάστημα ολίγων εβδομάδων (6-8 εβδομάδες) που δεν θεωρείται κρίσιμο για την πρόγνωση της νόσου. Η τοποθέτηση ενθέματος σιλικόνης μετά τη διάταση του δέρματος, είναι μια χαμηλής βαρύτητας επέμβαση. Επιπλέον η παρακολούθηση της τοπικής υποτροπής του όγκου δεν εμποδίζεται από το ένθεμα. Αντίθετα η μετά από ακτινοβολία της περιοχής επανόρθωση επιβάλλει χειρουργικές τεχνικές πολύ βαρύτερες, με μεταφορά αιματούμενων ιστών, που συχνά μπορεί να εμποδίσει και την παρακολούθηση τοπικής υποτροπής της νόσου.

Η επανόρθωση του μαστού μετά από μαστεκτομή χωρίς ακτινοβολία, ακολουθεί την ίδια διαδικασία, που πριν αναφέραμε. Την τοποθέτηση δηλαδή διατατήρα ιστών για να κερδισθεί δέρμα και στη συνέχεια αντικατάσταση του με ένθεμα σιλικόνης. Είναι λοιπόν δύο επεμβάσεις: μία για την τοποθέτηση του διατατήρα και μία για την αντικατάστασή του με το μόνιμο ένθεμα αφού προηγουμένως αυτό έχει διαταθεί σε εβδομαδιαίες επισκέψεις. Και οι δύο επεμβάσεις είναι εύκολες με τον ασθενή να εξέρχεται την ίδια μέρα.

Στη περίπτωση ακτινοβολίας, το δέρμα έχει χάσει την ελαστικότητά του και έχει ελαττωμένη αιμάτωση. Οι χειρουργικές τομές πολύ δύσκολα επουλώνονται. Η επέμβαση επιλογής στη περίπτωση αυτή είναι η μεταφορά αιματούμενου ιστού. Ο  προτεινόμενος και πιο συχνά χρησιμοποιούμενος  κρημνός είναι ο TRAM και περιλαμβάνει το κάτω μέρος της κοιλιακής χώρας. Με τη τεχνική αυτή πετυχαίνεται ένα άριστο αποτέλεσμα επανόρθωσης με υφή του δέρματος συμβατή με το μαστό και ταυτόχρονα μια κοιλιοπλαστική συνήθως αναγκαία στις περισσότερες ασθενείς. Η επέμβαση είναι βαρύτερη και επιβάλλει νοσηλεία της ασθενούς για λίγες μέρες. Ο δεύτερος σε συχνότητα χρησιμοποιούμενος κρημνός είναι εκείνος του πλατέος ραχιαίου μυός, ο οποίος όμως έχει ανάγκη και τη χρήση ενθέματος σιλικόνης. Μειονέκτημα επίσης του κρημνού αυτού είναι η τροποποίηση της πίσω γωνίας της μασχάλης αφού ο μυς αυτός τη σχηματίζει.

Σωληνωτοί μαστοί:

Οι σωληνωτοί μαστοί είναι αποτέλεσμα ανώμαλης ανάπτυξης του όγκου και του σχήματος του μαστού κατά την εφηβική ηλικία λόγω συγγενούς ανελαστικότητας του δέρματος γύρω από την περιθηλαία άλω. Ο βαθμός ανελαστικότητας του δέρματος ποικίλει από ασθενή σε ασθενή, αλλά και από τον ένα μαστό στον άλλο στην ίδια ασθενή, με αποτέλεσμα ο βαθμός δυσμορφίας να ποικίλει. Ο μαζικός αδένας προσπαθεί να αναπτυχθεί δια μέσου της περιθηλαίας άλως και επομένως η δυσμορφία, που προκύπτει είναι προφανής. Μικρός μαστός σε σχήμα σωλήνα με μεγάλη περιθηλαία άλω.

Η χειρουργική διόρθωση συνήθως είναι η τοποθέτηση ενθέματος σιλικόνης με τομή λίγων εκατοστών (3-4 cm) στα όρια της άλως. Η επέμβαση θα πρέπει να περιλαμβάνει και ανακουφιστικές τομές ακτινοειδώς της άλως ώστε να επιτραπεί η διάταση του δέρματος γύρω απ’ αυτή. Συχνά η αύξηση του μαστού με ένθεμα σιλικόνης και οι ανακουφιστικές τομές είναι αρκετές για να αποκαταστήσουν το σχήμα, το μέγεθος και την λογική αναλογία μεγέθους μαστού και περιθηλαίας άλως.

Μερικές φορές η περιθηλαία άλως θα πρέπει να μειωθεί και σε λιγότερες περιπτώσεις να υποστεί μετατόπιση για να επιτευχθεί συμμετρία στους δύο επανορθωμένους μαστούς. Αυτά υποδηλώνουν χειρουργικές τομές, που μπορεί να μοιάζουν σε μερικές περιπτώσεις εκείνες της ανόρθωσης μαστού με μικρή πτώση.

Σημαντικό πρόβλημα μπορεί να υπάρχει σε σπάνιες περιπτώσεις όπου το ανελαστικό δέρμα γύρω από τη περιθηλαία άλω να οδήγησε την ανάπτυξη του μαστού σε απλασία. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι πιθανόν ο χειρουργός να αναγκαστεί να χρησιμοποιήσει διατατήρα ιστών και σε δεύτερο χειρουργικό χρόνο και εφ’ όσον δέρμα κερδισθεί να αντικατασταθεί από μόνιμο σιλικονούχο ένθεμα.

 Από τη περιγραφή της ανωμαλίας μπορεί κανείς να φανταστεί ότι αν ήταν γνωστό το πρόβλημα στους γονείς κατά την έναρξη της εφηβείας σε ένα κορίτσι θα μπορούσε χειρουργικά και με ανακουφιστικές τομές ακτινοειδώς γύρω από την άλω να επιτραπεί η φυσιολογική ανάπτυξη του μαζικού αδένα.

Η μετεγχειρητική πορεία της επέμβασης αποκατάστασης των σωληνωτών μαστών δεν διαφέρει από εκείνη της αύξησης των μαστών.

Εισολκή της θηλής:

Η εισολκή της θηλής είναι συγγενής ανωμαλία και οφείλεται σε κοντούς και ατροφικούς γαλακτοφόρους πόρους. Η θηλή όχι μόνο δεν προβάλλει αλλά εμβυθίζεται λόγω της έλξης προς τα μέσα των γαλακτοφόρων πόρων. Το πρόβλημα εκτός από αισθητικό είναι και λειτουργικό. Η ασθενής αυτή δεν έχει τη δυνατότητα να θηλάσει φυσιολογικά αφού η ανατομική αυτή ανωμαλία ή δεν επιτρέπει το θηλασμό στο νεογνό ή ακόμα λόγω της ατροφίας και ατρησίας των πόρων δεν είναι δυνατή η διέλευση του γάλακτος.

Ο βαθμός εισολκής ποικίλει ανάλογα με το βαθμό βαρύτητας της γενετήσιας βλάβης.

Πληθώρα τεχνικών έχουν περιγραφεί και εφαρμόζονται μέχρι τώρα. Όλες είναι μικρές επεμβάσεις και μπορούν να γίνουν με τοπική αναισθησία. Μόνο σε περιπτώσεις υποτροπιάζουσας εισολκής και όχι σε μόνιμες, οι τεχνικές διατηρούν τη συνέχεια των γαλακτοφόρων πόρων. Στις περιπτώσεις κοντών και ατροφικών γαλακτοφόρων πόρων η διατήρηση της συνέχειας αυτών δεν βοηθά ούτε στη λειτουργία του θηλασμού ούτε στην αποκατάσταση της εισολκής. Όλες οι τεχνικές έχουν μια μικρή τομή στις όχθες του “κρατήρα” ώστε μέσω αυτής να επιτευχθεί η διατομή του ινώδους συμπλέγματος των γαλακτοφόρων πόρων και να επιτραπεί η αναστροφή της θηλής. Άλλοτε άλλα τοπικά “τρικ” από χειρουργούς καταφέρνουν να διατηρήσουν το άμεσο χειρουργικό αποτέλεσμα. Η μετεγχειρητική πορεία είναι απλή όσο η αφαίρεση σπίλου με τοπική αναισθησία.